Denti del giudizio – Miti e realtà: dovrebbero essere rimossi? Quando e perché?

I denti del giudizio, o terzi molari, sono i denti più lontani nelle arcate dentali e sono di solito gli ultimi a spuntare…ammesso che escano!

Affinché si verifichi normalmente la loro uscita, la parte posteriore della mascella deve svilupparsi a sufficienza per accogliere questi denti. Nella maggior parte delle persone con denti permanenti, questo evento accade raramente e i denti del giudizio non riescono a spuntare.

La crescita della mascella inferiore si verifica principalmente sul retro e questa crescita è essenziale per consentire la formazione dei terzi molari (cerchio). Se la crescita è inadeguata, i denti del giudizio resteranno inclusi.

È molto raro vedere qualcuno con il massimo possibile di 32 denti in bocca (compresi i denti del giudizio) ottimamente allineati e funzionali.

I denti che non hanno completato la loro eruzione entro un tempo ragionevole sono chiamati “inclusi” se sono completamente sepolti sotto la gengiva, e “semi-inclusi” se penetrano la gengiva solo parzialmente.

La comunità dentistica raccomanda l’estrazione dei terzi molari che presentano sintomi o causano problemi (dolore, infezione, danno ad altri denti, ecc.).

 

I Denti del giudizio sono bombe a orologeria

Ma cosa dire sui denti inclusi se asintomatici? I Denti del giudizio sono storicamente stati incolpati di molti problemi. Tra le altre cose, sono accusati di causare il movimento degli altri denti esercitando pressione su di essi quando cercano di spuntare. Questo sarebbe responsabile del movimento degli altri denti e dell’aumento della malocclusione e della rotazione dei denti anteriori nel tempo. Questa “credenza popolare” è giustificata?

Gli studi hanno dimostrato che, sebbene possano svolgere un piccolo ruolo in questi movimenti dentali durante la tarda adolescenza e dopo, non ne sono la causa principale, quindi devono essere presi in considerazione molti altri fattori più importanti, come la crescita residua.

Anche quando i terzi molari vengono estratti, è comune assistere al verificarsi del movimento dei denti anteriori in un secondo momento.

Pertanto, diverse associazioni dentistiche (ortodontisti, chirurghi orali e maxillofacciali) hanno concluso che è inopportuno estrarre i terzi molari solo per prevenire dei movimenti dentali indesiderati.

La rimozione dei terzi molari non impedirà la malocclusione dentale anteriore inferiore, ma questo non significa che non ci siano altri motivi per estrarre i terzi molari. Ce ne sono molti…

Un dente semi-incluso o un dente che presenta segni di patologie, rappresenta un pericolo di gravi problemi. Questo dente può essere confrontato ad una “bomba ad orologeria” nella bocca del paziente; Non sai davvero quando potrà “esplodere”!

 

Esempi di terzi molari inclusi che possono essere visti solo con l’aiuto di radiografie.

 

Esistono però altri altri motivi per estrarre i terzi molari.

 

Ad esempio, se si hanno sintomi come dolore, infezione, carie, difficoltà di pulizia, malposizione, ecc… è meglio rimuoverli.

È quasi sempre indicato estrarre un dente “semi-incluso”, in quanto presenta un rischio maggiore di infezione e di decadenza a medio e lungo termine.

In sintesi, è spesso indicato estrarre i denti del giudizio che non spuntano, ma la ragione principale è risolvere un problema che già colpisce i denti o per prevenire lo sviluppo di patologie (cisti, tumori, riassorbimento (usura) dei denti adiacenti) .

L’estrazione non è intesa a prevenire gli spostamenti degli altri denti nel tempo.

 

Anche se tutti i denti del giudizio sono spuntati, sono parzialmente ricoperti di tessuti gengivali e difficili da pulire, quindi andranno in decadimento in pochi mesi

 

Anche se i terzi molari inferiori di questa donna di 24 anni sono parzialmente spuntati, sono parzialmente ricoperti da tessuti gengivali (semi-inclusi) e difficili da pulire. Sono andati in decadimento in pochi mesi dalla loro comparsa (le frecce e le aree scure sui raggi X mostrano il decadimento). È preferibile estrarre questi terzi molari prima che il problema peggiori.

 

Tuttavia, se preferite tenere i denti del giudizio asintomatici, non ignorateli.

Si raccomanda vivamente di effettuare valutazioni radiografiche regolari (ogni 3-4 anni) per rilevare l’insorgenza dei potenziali problemi sopra descritti.

I sintomi che colpiscono i terzi molari possono verificarsi molto tempo dopo l’apparizione di un problema e, in quel momento, il danno significativo è spesso già presente e irreversibile.

Alcuni autori suggeriscono che i denti del giudizio senza infezioni o sintomi possono rimanere nella bocca negli adulti per un tempo indefinito. (Zachrisson 2005)

 

Si noti che raramente si rende necessario estrarre i terzi molari come parte di un trattamento ortodontico. Tuttavia, questo può essere necessario se, ad esempio, questi denti interferiscono con la normale uscita di un altro molare (secondo molare) o se impediscono il movimento dei denti verso la parte posteriore della bocca. Un’altra eccezione sarebbe quando si prevede un intervento chirurgico sulla mascella, come un avanzamento mandibolare (chirurgia ortognatica). In tal caso, il chirurgo orale preferisce estrarre i denti del giudizio inferiori almeno sei mesi prima dell’intervento chirurgico per evitare una “cattiva divisione” della mandibola durante l’intervento chirurgico.

Ci piace usare l’analogia del “pupazzo a molla” per cercare di descrivere alcuni problemi e comportamenti dentali imprevedibili. I denti del giudizio sono adatti a questo confronto; È difficile prevedere se spunteranno e, qualora spuntassero, come e quando. Sono pieni di sorprese!

 

Prevedere l’uscita dei denti del giudizio

 

Il modo principale per valutare la presenza e la posizione dei terzi molari è fare una radiografia panoramica e valutare determinati fattori, come la dimensione dei denti, la formazione delle loro radici, la direzione d’uscita, lo spazio disponibile, l’osso della mascella e via dicendo.

Nel tentativo di prevedere l’uscita dei terzi molari, sono state sviluppate diverse metodologie, alcune sono molto ingegnose ed originali, ma nessuna ha dimostrato d’essere sempre precisa. Alcune sono molto semplici mentre altre si affidano a calcoli fantasiosi della posizione del dente e della valutazione della crescita futura.

Ma nonostante siano disponibili diversi metodi analitici, prevedere quali denti spunteranno in modo adeguato o no è talvolta solo una fortunata ipotesi!

 

Cambiamento della posizione dei denti del giudizio dai 15 ai 21 anni

Evoluzione della posizione dei denti del giudizio inferiori durante un periodo di 6 anni. Appena diventa evidente che i denti non usciranno correttamente, sarebbe preferibile estrarli per evitare un intervento più complesso (l’estrazione) in seguito (per il paziente e il chirurgo).

Evoluzione della posizione dei denti del giudizio inferiori durante un periodo di 6 anni. Appena diventa evidente che i denti non usciranno correttamente, sarebbe preferibile estrarli per evitare un intervento più complesso (estrazione) in seguito (per il paziente e il chirurgo).

 

(A) A 15 anni di età, i denti del giudizio inferiori sono già inclinati in avanti.

(B) 3 anni dopo, i denti si inclinano ancora più avanti. Non c’è abbastanza crescita nella parte posteriore della mandibola per consentire ai molari inclusi di salire e spuntare. Sarebbe indicato estrarre i molari in questo momento perché è impossibile che questi spuntino in modo corretto. I denti del giudizio superiori continuano a crescere, ma quello di sinistra rimane bloccato dietro il secondo molare.

(C) A 21 anni, i denti del giudizio inferiori sono posizionati orizzontalmente, il che renderà più complessa la loro estrazione.

(D) Terzo molare destro superiore una volta estratto.

(E) Terzo molare superiore sinistro.

(F e G) I terzi molari inferiori dovevano essere tagliati in diversi pezzi per poterli estrarre. Le competenze del chirurgo maxillofacciale permettono comunque l’estrazione dei denti in una posizione molto scomoda, ma queste estrazioni sono molto più complesse sia per il paziente che per il chirurgo. È quindi preferibile estrarre i denti del giudizio inclusi non appena si comprende che non esiste alcuna possibilità che spuntino e prima che l’impatto peggiori e renda più difficile l’intervento.

 

Altre considerazioni riguardo la decisione di rimuovere o tenere i terzi molari

Assenza dei denti opposti

 

È indicato estrarre i denti del giudizio che non hanno alcun dente opposto (*) nell’arco inferiore, anche se spuntano.

Quando un dente è parzialmente spuntato, la gengiva che lo copre è un’area dove i depositi di placca e cibo possono accumularsi e causare infezioni, infiammazioni e decadimento dei denti. Viene quindi indicato scoprire un dente di questo tipo rimuovendo il tessuto in eccesso della gengiva o estrarlo se il dente non può essere scoperto correttamente per aiutarlo a completare la sua uscita.

Un terzo molare semi-incluso è più difficile da pulire e lo rende più suscettibile alla carie dentale. Questo dente mostra una lesione cariosa evidente nella scanalatura della superficie.

Immagini ingannevoli!

A volte, l’esame clinico dà l’impressione che l’uscita dei denti del giudizio stia avvenendo correttamente o normalmente, ma l’esame radiologico rivela una realtà del tutto differente.

 

(A) Il dente del giudizio destro inferiore di questa donna di 24 anni è spuntato dal tessuto gengivale diversi mesi prima, ma la sua uscita non sembra procedere oltre.

 

Dente del giudizio orizzontale semi-incluso

 

(B) Anche se questo dente sembra spuntare normalmente, una radiografia rivela la sua grave malocclusione. La parte visibile della bocca (circondata) è infatti la parte posteriore del dente che è inclinata in avanti. Questo dente semi-incluso un giorno darà sicuramente problemi (infezioni, cavità, ecc.), quindi ne è suggerita l’estrazione.

Come descritto in precedenza, il motivo per consigliare l’estrazione non è il rischio di vedere questo dente spostare gli altri denti davanti a esso, piuttosto il fatto che potrebbe infettarsi e causare problemi in questa zona della bocca.

 

Presenza di denti danneggiati

 

Quando un dente del giudizio ha poche possibilità di uscire e un dente davanti ad esso è gravemente danneggiato fino al punto in cui saranno necessari ulteriori successive sistemazioni, potrebbe essere logico estrarre il dente danneggiato e “recuperare” il dente del giudizio. In questa situazione, è bene posticipare la decisione di estrarre un terzo molare se è in previsione un trattamento ortodontico. Estrarre il dente del giudizio costringerebbe il paziente a sistemare il dente danneggiato o sostituirlo se dovesse essere eventualmente estratto.

Estrazione di un molare e recupero del dente del giudizio in ortodonzia

 

Non aver estratto un dente del giudizio incluso molto presto ha reso possibile il recupero e l’eliminazione di un molare gravemente danneggiato.

 

(A e C) adolescente di 15 anni con un molare inferiore (asterisco nero *) gravemente compromesso da un trattamento del canale radicolare. L’estrazione di questo molare ha reso possibile il recupero del dente del giudizio incluso e inclinato (rosso *) e la chiusura dello spazio rimasto dopo l’estrazione, spostando gli altri molari in avanti (freccia).

(B e D) Dopo le correzioni, lo spazio creato dall’estrazione è completamente chiuso, il dente del giudizio (terzo molare) è spuntato in verticale ed è ora funzionale. L’asterisco verde (*) indica dov’era situato il dente del giudizio.

Questo paziente ha così evitato il bisogno di installare una corona che, da quando era molto giovane, avrebbe richiesto di essere sostituita parecchie volte per tutta la vita.

 

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare coinvolgono diversi fattori

 

Il comportamento dei denti del giudizio è difficile da prevedere. Risponde ad una “equazione” molto complessa con diverse variabili. Ognuna di esse può influenzare individualmente o insieme i sintomi e l’evoluzione dell’uscita dei denti.

 

La mancanza di sintomi non implica l’assenza di una malattia

 

Molti studi hanno concluso che i denti del giudizio senza sintomi non sempre significano denti senza malattie, perché esistono diversi tipi di infezione che possono svilupparsi nel tempo attorno ad essi. Molto spesso la decisione di estrarre o meno un dente è a discrezione del professionista, ma quando si guardano i pro e i contro a lungo termine, è probabilmente più sicuro estrarre il dente del giudizio problematico invece d’affidare loro la speranza che non accada niente.

 

L’influenza dei denti del giudizio sulla stabilità dei denti

 

I denti del giudizio o terzi molari non causano la malocclusione dentale e non è giustificato estrarli per questo motivo. La malocclusione dentale è un fenomeno normale e inevitabile negli anni. L’età in cui si verificherà la malocclusione, la sua gravità e il punto in cui si verificherà possono variare da persona a persona e questo si verificherà a prescindere che sia eseguito o meno un trattamento ortodontico. I denti maggiormente colpiti sono quelli inferiori anteriori (incisivi e canini), ma anche tutti gli altri denti possono muoversi.

I denti del giudizio sono spesso stati incolpati nel tentativo di trovare una causa ai movimenti o agli spostamenti indesiderati che si verificano dopo la fine di un trattamento ortodontico. Sono state pubblicate numerose ricerche e studi su questo argomento, ma la conclusione giunta dalle fonti più serie è che i terzi molari, che spuntano nella parte posteriore delle arcate dentali, non hanno un ruolo significativo in questi spostamenti, che possono verificarsi  – e probabilmente si verificheranno – a prescindere che un trattamento ortodontico sia stato eseguito o meno. La questione poi non dovrebbe

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